Formulaire d'allocations obsèques
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Informations liées au risque
* Adresse

* Code Postal

* Commune

* Statut
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* Assuré principal : Date de naissance

* Sexe
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* Montant de l'allocation obsèques
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* Adhésion
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HelpPour l'option famille, l'assuré principal doit être l'assuré le plus âgé.
Bénéficiaire(s) en cas de décès de l'assuré(e)
  Nom Prénom Date de naissance Quotité (%)
Bénéficiaire 1
Bénéficiaire 2
Bénéficiaire 3
Bénéficiaire 4
Bénéficiaire 5
Bénéficiaire 6
Bénéficiaire 7
Bénéficiaire 8
Bénéficiaire 9
HelpIndiquez nom(s), prénom(s), date(s) de naissance et quotité (%).
Si non renseigné : à défaut les héritiers légaux de l'assuré.
Fractionnement
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* Date d'effet

Date anniversaire

* Cotisations par prélèvement automatique