Formulaire d'assurance de prêts – Informations liées au risque

Formulaire d'assurance de prêts

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Informations liées au risque

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* L'asssuré est il ?
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Garanties
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Décès / P.T.I.A.
I.T.T. 90 jours
I.P.T.

Document d'identité présenté
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Numéro

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Délivré le

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* But de l'assurance
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* Autres But

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Nombre de km professionnels par an
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* Exercez-vous une activité de travaux manuels réguliers ou de manutention dans votre travail ?

* Exercez-vous une activité professionnelle à plus de 15 mètres de hauteur ?

* Vous effectuez des déplacement à l'étranger, ou vous pratiquez une activité ou un sport à risque, ou votre profession vous expose à des risques partuculiers ?

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Etes-vous pompier volontaire ?
Votre activité professionnelle implique-t-elle des séjours hors l'union européenne ?

Votre activité professionelle vous expose t-elle à des risque particuliers, tel que :
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Des produits dangereux, chimiques, toxiques, explosifs ou radioactifs
Des produits pétroliers

Pratiquez-vous un des sports ou activités suivantes (même occasionnellement), à titre privé ou professionel :
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Compétition Automobile
Compétition de motos
Aviation, activité aérienne
Equitation
Alpinisme, sport de neige ou de glace, trekking
Plongée sous-marine ou spéléologie
Nautisme, voile, motonautisme

Fractionnement
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* Date d'effet

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Date anniversaire

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* Cotisations par prélèvement automatique

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