Formulaire Bris de machine – Informations liées au risque

100%

Informations liées au risque

* Liste des matériels

	Type de matériel	Marque	N° de série	Nombre de matériel	Année de construction	Valeur à neuf	Matériel en Leasing (Oui/Non)	Description du matériel
Machine 1	Type de matériel	Marque	N° de série	Nombre de matériel	Année de construction	Valeur à neuf	Matériel en Leasing (Oui/Non)	Description du matériel
Machine 2	Type de matériel	Marque	N° de série	Nombre de matériel	Année de construction	Valeur à neuf	Matériel en Leasing (Oui/Non)	Description du matériel
Machine 3	Type de matériel	Marque	N° de série	Nombre de matériel	Année de construction	Valeur à neuf	Matériel en Leasing (Oui/Non)	Description du matériel
Machine 4	Type de matériel	Marque	N° de série	Nombre de matériel	Année de construction	Valeur à neuf	Matériel en Leasing (Oui/Non)	Description du matériel
Machine 5	Type de matériel	Marque	N° de série	Nombre de matériel	Année de construction	Valeur à neuf	Matériel en Leasing (Oui/Non)	Description du matériel
Machine 6	Type de matériel	Marque	N° de série	Nombre de matériel	Année de construction	Valeur à neuf	Matériel en Leasing (Oui/Non)	Description du matériel
Machine 7	Type de matériel	Marque	N° de série	Nombre de matériel	Année de construction	Valeur à neuf	Matériel en Leasing (Oui/Non)	Description du matériel
Machine 8	Type de matériel	Marque	N° de série	Nombre de matériel	Année de construction	Valeur à neuf	Matériel en Leasing (Oui/Non)	Description du matériel
Machine 9	Type de matériel	Marque	N° de série	Nombre de matériel	Année de construction	Valeur à neuf	Matériel en Leasing (Oui/Non)	Description du matériel
Machine 10	Type de matériel	Marque	N° de série	Nombre de matériel	Année de construction	Valeur à neuf	Matériel en Leasing (Oui/Non)	Description du matériel

N° de SIRET

Votre réponse

* Durée d'exploitation quotidienne

Seuls des nombres peuvent être entrés dans ce champ.

Votre réponse

* Adresse

Votre réponse

* Code Postal

Votre réponse

* Commune

Votre réponse

* Le proposant est propriétaire des biens

* Coordonnées de l'organisme

Votre réponse

Cochez la ou les réponses

Biens sont ils périodiquement révisés
Contrat d'entretien
Garantie du constructeur

* Concernant les biens périodiquement révisés, indiquez les coordonnées de la personne ou de l'entreprise qui s'en occupe

Votre réponse

* Concernant le contrat d'entretien, indiquez les coordonnées de la personne ou de l'entreprise qui s'en occupe

Votre réponse

* Le risque était il déjà assuré ?

* Ancienne compagnie

Votre réponse

* Ancien numéro

Votre réponse

* Résiliation par la compagnie

* Date d'effet

Date in the format: jj/mm/aaaa

Date anniversaire

Date in the format: jj/mm/aaaa

* Cotisations par prélèvement automatique