Formulaire RC Professionnelle
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Informations liées au risque
* Raison sociale

SIREN

* Forme juridique
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* Nom du gérant

* Code NAF

*

Date de création de l'entreprise


* Adresse

* Code Postal

* Commune

Site web

* Préciser le domaine d'intervention
Cochez la ou les réponses
*

  Effectifs
Effectif global de l'entreprise
dont Personnel administratif
dont Personnel technique

Y'a-t'il travaux, prestations ou interventions chez les clients ?
Principaux clients

Existe-t'il des cahiers des charges et des conventions types ?
*

  Montant (en euros)
CA Annuel H.T.
Montant brut des salaires annuels versés
Le proposant fait-il appel à des sous-traitants ?
* Antécédents du chef d'entreprise
  Nombre d'année
En tant que salarié
En tant que chef d'entreprise
* L'entreprise a-t'elle fait l'objet d'une procédure de redressement judiciaire ?
* Risque déjà assuré ?
Certificats de qualification
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CV
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Diplômes
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Sinistralité au cours des 36 derniers mois
  Mois Année Circonstance Montant
Sinistre 1
Sinistre 2
Sinistre 3
Sinistre 4
Sinistre 5
Sinistre 6
Sinistre 7
Sinistre 8
Résiliation par la compagnie
Résiliation par l'assuré
Préciser le motif